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インスリン過剰投与後死亡…長崎の国立医療センター

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インスリン過剰投与後死亡…長崎の国立医療センター

 国立病院機構長崎川棚医療センター(長崎県川棚町)は23日、県内の80代女性患者にインスリンを過剰に投与する医療ミスがあったと発表した。女性は死亡し、過剰投与と死亡の因果関係について、第三者機関の日本医療安全調査機構(東京)と県警に調査を依頼した。

 医療センターによると、女性は糖尿病を患い、感染症を起こして8月8日から入院。同31日午前0時半から栄養とインスリンの点滴を受けたが、20代の看護師はインスリン専用の注射器があるのを知らず、一般の注射器を使用し、必要量の10倍を投与。女性は約8時間半後、心肺停止で見つかった。

 投与前に別の看護師に確認してもらうルールを怠っており、投与後も血糖値を測定しないまま適当な数値を電子カルテに入力、ミスに気付かなかった。

 さらに、患者は心電図モニターを付けていたが、アラームが故障して鳴らず、体調の急変がすぐに分からなかった。

 担当した看護師は点滴によるインスリン投与が初めて。医療センターの調査に「初めてと知られたくなくて、他の看護師に確認してもらわなかった」と話しているという。

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