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筋弛緩剤投与「死亡原因となる十分な量だった」…患者死亡の大阪府立急性期・総合医療センターが緊急会見

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筋弛緩剤投与「死亡原因となる十分な量だった」…患者死亡の大阪府立急性期・総合医療センターが緊急会見

薬剤の誤投与があった大阪府立急性期・総合医療センターで記者会見が行われた。謝罪する吉岡敏治院長(左端)ら =31日午後6時、大阪市住吉区 (竹川禎一郎撮影)

 大阪府立急性期・総合医療センター(大阪市住吉区)で入院患者が筋弛緩(しかん)剤を誤って投与された後、死亡した問題で、センターは31日に記者会見を開き、経過を説明した。センターによると、抗菌薬の処方を指示された薬剤師が筋弛緩剤を病棟に配送し、病棟の看護師2人も誤りに気付かず投与した。センターは「死亡原因となる十分な量を投与した」としており、遺族に謝罪したことも明らかにした。

 死亡したのはがんの治療のため入院中だった60代の男性患者。センターによると、29日朝、医師が男性の発熱などの症状を緩和させるために抗菌薬「マキシピーム」の点滴を指示する処方箋を出したが、女性薬剤師(25)は誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を病棟に配送した。

 病棟で受け取った27歳と43歳の女性看護師は2つの薬剤の容器の形状が似ていたことなどから、十分な確認を行わず、午前11時ごろから男性に点滴で投与。午後1時ごろに薬剤師が誤処方を申告し、看護師が病室に駆けつけたが、男性はすでに心肺停止の状態で、その後、死亡が確認された。

 筋弛緩剤は体がまひし、呼吸困難を引き起こすため、センターの薬局では毒薬専用の棚で保管。薬剤師はこの棚から筋弛緩剤を取り出し、筋弛緩剤専用の管理ノートにも配送先などを記録していたが、センターの調べに対して「抗菌薬を処方していると思い込んでいた」という趣旨の説明している。

 薬剤師は別の患者に同じ抗菌薬を処方する際、誤って筋弛緩剤を配送していたことに気付いたと釈明しているという。

 センターは29日に大阪府警住吉署に届け出ており、同署が業務上過失致死容疑も視野にくわしい経緯を調べている。

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